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入力例:090-1234-5678

入力例:g1234567@dokkyo.ac.jp


あなたの障がいはなんですか（複数チェック可）必須

相談内容について（複数チェック可）必須

学生支援室以外で学内で相談をしたことがありますか必須

「はい」の方はどこに相談をしましたか必須

獨協大学の入学試験で支援を受けましたか。必須

「はい」の方は、どのような配慮を受けましたか

障害者手帳はお持ちですか必須

①障害名と②等級および③具体的な障がい名・症状を記入してください。

医師による診断書はお持ちですか（※医師の診断書が手元にない場合は、支援開始までに時間がかかります。発行3カ月以内。）必須

関係する教員および部署が上記の情報を共有することに同意します。必須

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