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(8-8文字)

g●●●●●●●@dokkyo.ac.jp（●は学籍番号下7桁の数字）
例：学籍番号「12345678」の場合「g2345678@dokkyo.ac.jp」


あなたの障がいは何ですか（複数チェック可）。必須

相談内容について（複数チェック可）必須

学生支援室以外で学内で相談をしたことがありますか。必須

「はい」の方はどこに相談をしましたか必須

獨協大学の入学試験で支援を受けましたか。必須

「はい」の方は、どのような配慮を受けましたか

障害者手帳はお持ちですか。必須

①障害名と②等級および③具体的な障がい名・症状を記入してください。

医師による診断書はお持ちですか（※医師の診断書が手元にない場合は、支援開始までに時間がかかります。発行3カ月以内。）必須

上記の内容および支援にあたり収集された個人情報について、支援に必要な範囲内で学内外の関係者に情報共有することに同意します。必須

※学生支援室からの連絡は「獨協大学Webメール」を使用します。

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