獨協大学学生サポート寄付金 申込書（個人用）

• 卒業生
• 在学生
• 保護者
• 教職員
• 一般

• 現職
• 退職済み

• セイ(カタカナ)
• メイ(カタカナ)

※領収書記載の氏名は、こちらの寄付者名となります。

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• 同意しない

入力例:0312345678

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