感染症入力フォーム

感染症入力フォーム

新型コロナウイルス感染症のご報告の方は、このフォームの入力完了後、「出校可否フローチャート」と「体調観察表」をダウンロードし、必ずご確認ください。
【PorTaⅡ>ダウンロードセンター >健康管理・健康相談>感染症関連】

感染症入力フォーム
1. 感染症にかかっている方または濃厚接触者について伺います。後日保健センターよりお電話しますので、必ず記入してください。(大学休業日、日曜日、祝日に送信いただいた方への連絡は、翌営業日より順次お電話いたします)

学生・教職員の別必須

学年(学生のみ)

年齢

入力例:0312345678

最終登校日に該当するものにチェックしてください。(複数回答可)必須

2.新型コロナウイルス感染症に関する連絡の方にお願いします。

項目について、同意する場合はチェックしてください。

3.あなたが罹った感染症について伺います。

該当項目にチェックしてください。

4.新型コロナウイルス感染症に関する報告者の状況

該当項目にチェックしてください。

5.新型コロナウイルス感染症に罹患された方に伺います。

①検査の種類

②検査結果

③体調について質問します。該当項目をチェックしてください。

その他該当項目をチェックしてください。(複数回答可)

④感染経路

⑤療養場所

「〇月〇日 から 〇月〇日の予定」かご記入ください。

6.濃厚接触者と特定された方に伺います。

「〇月〇日 から 〇月〇日の予定」かご記入ください。

③検査の種類

④検査結果

⑤体調について質問します。該当項目をチェックしてください。

その他該当項目をチェックしてください。(複数回答可)

⑥どなたの濃厚接触者ですか?(複数回答可)

7.あなたが罹った感染症について伺います。

①該当するものをチェックしてください。

④登校・出勤禁止期間について説明を受けていますか? 

ページトップへ